Bei der Diagnostik kindlicher Dysphonien (Stimmstörungen) sollten unterschiedliche Bereiche, die kindgerecht aufbereitet werden müssen, geprüft werden (vgl. Voigt-Zimmermann et al. 2015, S. 44). Die ausführliche Diagnostik ist vor allem von Bedeutung, wenn über mögliche Therapieinterventionen entschieden werden soll. Es gibt verschiedene Diagnostikkonzepte, die oftmals in entsprechenden Therapieideen münden. Voigt-Zimmermann et al. (2015, S. 44) stellen einen interdisziplinären Konsens auf, der als Orientierung für die Diagnostik und Therapie kindlicher Dysphonien dienen kann. Wenn möglich, sollte die Diagnostik demnach interdisziplinär stattfinden, eine Anamnese, eine medizinische Untersuchung, einen Stimmbefund durch eine Sprachtherapeutin/einen Sprachtherapeuten sowie eine Abklärung psychologischer Aspekte (z. B. in der Anamnese familiäre Hintergründe erfragen) beinhalten (vgl. ebd., S. 47ff.). Wichtig ist dabei, dass bestehende sowie zukünftig entwickelte Diagnostikverfahren vermehrt wissenschaftlich evaluiert werden (vgl. ebd.).

Diagnostik der kindlichen hyperfunktionellen Dysphonie nach Beushausen und Haug

Beschreibung
Beushausen und Haug (2011, S. 45ff.) haben ein mehrdimensionales diagnostisches Vorgehen vor allem für Kinder mit Verdacht auf hyperfunktionelle Dysphonien entwickelt. Sie schlagen neben einer phoniatrischen und sprachtherapeutischen Anamnese und Befunderhebung auch eine Basierung nach der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit ([[ICF]], DIMDI 2005) vor. Insbesondere die ICF bei Kindern und Jugendlichen ([[ICF-CY]], WHO 2007) sollte zur Anwendung gebracht werden. So kann „eine umfassende Beschreibung der Situation des Kindes und … von Behinderungen, sowie eine Orientierung bei der interdisziplinären Planung und Durchführung von Interventionen“ (Beushausen & Haug 2011, S. 47) stattfinden.

Mit Hilfe der hier vorgestellten Diagnostik soll die Diagnosestellung der kindlichen Dysphonie erfolgen können (vgl. ebd., S. 45). Die Diagnostik wird dabei als Prozess verstanden, sodass Veränderungen kontinuierlich mit oder ohne therapeutische Intervention erfahrbar sind. Auch kann das vorgestellte Material dazu genutzt werden, therapeutische Interventionen zu planen (vgl. ebd., S. 69). Die sprachtherapeutische Diagnostik orientiert sich am Basisprotokoll der European Laryngological Society ([[ELS]], Dejonckere et al. 2001). Durch dieses soll eine erste Standardisierung bei der Diagnostik kindlicher Dysphonien erreicht werden (vgl. Schneider & Bigenzahn 2007, S. 57).
Wichtige Aspekte der Diagnostik nach Beushausen und Haug (2011) werden im Folgenden aufgeführt.

Zielgruppe

Kinder im Vorschul- und Schulalter, vor allem bei Verdacht auf eine hyperfunktionelle Dysphonie (vgl. Beushausen & Haug 2011, S. 45)

Art und Dauer

- Einzel-, Verlaufs- und interdisziplinärere Prozessdiagnostik (vgl. Beushausen & Haug 2011, S. 45ff.)
- sprachtherapeutische Anamnese: keine Angabe
- phoniatrische Untersuchung: keine Angabe
- erste sprachtherapeutische Befunderhebung: ca. eine Therapiestunde (vgl. ebd., S. 45)

Überprüfungsbereiche und Durchführung

Zu Beginn der Diagnosestellung findet eine ausführliche Anamnese statt (vgl. Beushausen & Haug 2011, S. 45). Vor allem die sprachtherapeutische Anamnese ist ein bedeutsamer Bestandteil der Diagnostik bei kindlichen Dysphonien (vgl. ebd., S. 49). Durch sie können mögliche Ursachen und aufrechterhaltende Faktoren festgestellt werden. Nach Beushausen und Haug (2011, S. 49) kann die Anamnese in folgende Bereiche eingeteilt werden: kindliche Entwicklung, Familie und soziale Umgebung. Die Autorinnen stellen fünf Anamnesebögen vor, welche die ICF-Ebenen Körperfunktion, Aktivität, Teilhabe und Umweltfaktoren beinhalten (vgl. ebd., S. 58). Bis auf den ersten Anamnesebogen zur aktuellen Stimmsituation kann individuell entschieden werden, ob die restlichen vier Bögen einzeln oder zusammen verwendet werden (vgl. ebd., S. 49). (Anamnesebögen sind als Kopiervorlage zu erhalten unter: www.reinhardt-verlag.de). Es gilt, dass nicht alles in jedem Bogen Aufgeführte zu Beginn einer Anamnese erfragt werden kann und soll (vgl. ebd., S. 52).

Anamnesebogen I: aktuelle Stimmproblematik

- allgemeine Daten
- Einstufung des Schweregrades durch die Eltern
- Beschreibung der aktuellen Stimmproblematik von den Eltern und dem Kind gemeinsam
- Zeit-, Personen- und Situationsabhängigkeit der Beschwerden
- Begleitsymptomatik
- akustisches Verhalten
- Einschränkungen im HNO-Bereich/andere chronische Erkrankungen/Allergien (vgl. ebd. S. 50f.)

Anamnesebogen II: kindliche Entwicklung

- motorisches Verhalten und motorische Entwicklung
- sprachliche Entwicklung
- emotionales Verhalten
- habituelle Faktoren
- auditives Verhalten (vgl. ebd., S. 51ff.)

Anamnesebogen III: familiäre Faktoren (vgl. ebd., S. 54f.)

Anamnesebogen IV: psycho-soziale Faktoren (vgl. ebd., S. 55f.)

Anamnesebogen V: sozial-kommunikative Faktoren

- kommunikative Umgebung
- kommunikatives Verhalten (vgl. ebd., S. 57)

In der phoniatrischen Untersuchung, die durch eine Fachärztin/einen Facharzt durchgeführt werden sollte, stehen vor allem medizinische Untersuchungen im Vordergrund (vgl. Beushausen & Haug 2011, S. 46). Diese sind bedeutsam, um organische kindliche Dysphonie auszuschließen und sekundär-organische Veränderungen zu erkennen (vgl. ebd.). Anzustreben ist ein videolaryngo-stroboskopischer Befund (Laryngoskopie: Methode, bei dem meist mit einem Kehlkopfspiegel die inneren Kehlkopfstrukturen untersucht werden; Stroboskopie: Methode, bei der mit Blitzlicht die Stimmlippenschwingung sichtbar gemacht wird, vgl. ebd., S. 233f.). Dieser kann beispielsweise für die Evaluation stimmtherapeutischer Maßnahmen genutzt werden (vgl. ebd., S. 190). Häufig ist jedoch keine stroboskopische Untersuchung möglich, da Kinder meist nur einen kurzen laryngoskopischen Blick gewähren. Teilweise zeigen sich aber auch dort Schwierigkeiten, sodass dann evtl. der Einsatz von einer Fibrolaryngoskopie (Laryngoskopie durch die Nase, vgl. Nawka & Wirth 2008, S. 140) nötig werden kann. Sind beide Verfahren nicht durchführbar kann die Untersuchung des Larynx gegebenenfalls in Narkose stattfinden, wobei hier keine Beurteilung bei Phonation möglich ist (vgl. Beushausen & Haug 2011, S. 46).
Neben der Untersuchung der Kehlkopfstrukturen sollte auch eine Begutachtung des Rachens, der Mundhöhle, der Nase und der Ohren durchgeführt werden. Von großer Bedeutung ist der Ausschluss einer Hörstörung (vgl. ebd.).

Anschließend erfolgt der sprachtherapeutische Befund (vgl. Beushausen & Haug 2011, S. 45). Hierbei geht es vor allem um den Stimmstatus des Kindes und die Überprüfung einzelner Entwicklungsteilbereiche mittels Screenings (vgl. ebd., S. 59). Neben der subjektiven Beschreibung einzelner Stimmparameter sollte die Diagnostik u. a. durch eine perzeptive Stimmanalyse, wie das RBH-System (vgl. Nawka & Anders 1996), aerodynamische Untersuchungen sowie möglicherweise durch eine akustische Stimmanalyse mithilfe computergestützter Klanganalysen und Stimmfeldmessungen ergänzt werden (vgl. Beushausen & Haug 2011, S. 194ff.). Akustische Aufnahmen können bei der Beschreibung der Stimme zur Verlaufskontrolle sowie zur Sicherung der Objektivität beitragen.
In der Erhebung des Stimmstatus und der Teilbereiche finden sich die ICF-Ebenen Körperfunktion und Aktivität wieder. Die Autorinnen haben vier Diagnostikbögen entwickelt (Kopiervorlagen sind zu finden unter: www.reinhardt-verlag.de). Die Reihenfolge der Durchführung bleibt der Therapeutin/dem Therapeuten überlassen.

Diagnostikbogen I: Perzeptiver Eindruck (orientiert am Basisprotokoll der ELS)

- Überprüfung der Sprechstimme im freien Spiel, im Gespräch, durch Bilderbuchbetrachtung in kurzem Lesetext etc.
- Einschätzung durch das RBH-System (Rauigkeit, Behauchtheit und Heiserkeit, vgl. Nawka & Anders 1996) und der Gepresstheit
- Bewertung u. a. von Lautstärke, Dynamik, Volumen, Sprechgeschwindigkeit, Prosodie, Tonansatz (Stimmansatz), Artikulation, Atmung, Begleitsymptomatik und Tonus/Haltung (vgl. Beushausen & Haug 2011, S. 61f.)

Diagnostikbogen II: Funktionsüberprüfung

Überprüfung u. a. von …

- mittlerer Sprechstimmlage (z. B. Wochentage sprechen)
- Tonhaltedauer (z. B. Ton wie ein Kaugummi langziehen)
- Vitalkapazität (durch Spirometrie)
- Stimmumfang (z. B. Singen eines Liedes)
- Stimmeinsatz und -absatz (z. B. Sätze mit Vokalen am Wortanfang sprechen)
- Singstimme (z. B. Lied singen)
- Rufstimme (z. B. Fußballspiel imitieren und Mannschaftskameraden rufen)
- Nasalität (durch Einsatz der Czermakschen Anhauchplatte)
- Belastbarkeit (Sprechen bei Hintergrundgeräusch z. B. durch Musik)
- Schwelltonvermögen (z. B. Radio imitieren, das lauter und leiser wird) (vgl. ebd., S. 63ff.)

Diagnostikbogen III: Entwicklungsbereiche

Überprüfung …

- des Kommunikationsverhaltens (vokal, verbal und non-verbal) (z. B. im freien Spiel zu beobachten)
- der Sprachentwicklung (Artikulation, Grammatik, Sprachverständnis)
- der Motorik (Zungen- und Mundmotorik, myofunktionelle Fähigkeiten, Fein- und Grobmotorik)
-der auditiven Diskriminationsfähigkeit (vgl. ebd., S. 65ff.)

Diagnostikbogen IV: Fragebogen zur Selbsteinschätzung

- Erfragen der Teilhabe und Aktivität des Kindes (vgl. ebd., S. 68f.)

Fakultativ kann bei Bedarf eine Untersuchung durch eine Pädiaterin/einen Pädiater, eine Psychologin/einen Psychologen und andere Fachdisziplinen erfolgen (vgl. ebd., S. 45).

Auswertung

Um die Diagnose „kindliche hyperfunktionelle Dysphonie“ stellen zu können, müssen die Erkenntnisse der Anamnese, phoniatrischen Untersuchung und des sprachtherapeutischen Befundes zusammengefasst werden (vgl. Beushausen & Haug 2011, S. 47).

Die Auswertung wichtiger Erkenntnisse der anamnestischen Daten sollte dabei unter Berücksichtigung der ICF-Ebenen Körperfunktion, Aktivität, Teilhabe und Umweltfaktoren erfolgen (vgl. ebd., S. 58). Von Bedeutung sind hier vor allem die perzeptiven Urteile durch die Erziehungsberechtigten (vgl. ebd., S. 213).

Die Auswertung der phoniatrischen Untersuchung wird durch eine Fachärztin/einen Facharzt vorgenommen, indem die medizinischen Informationen über die Funktionsfähigkeit und Beschaffenheit der Kehlkopfstrukturen ausgewertet, interpretiert und mitgeteilt werden.

Im stimmtherapeutischen Befund finden verschiedene Auswertungsvorgänge statt. So werden zum einen die subjektiv beobachteten und beschriebenen Stimmparameter zusammengefügt sowie der Schweregrad der Heiserkeit anhand der RBH-Skala ermittelt (vgl. ebd., S. 60ff.). Zum anderen werden die erhobenen Werte in den Funktionsbereichen anhand von Normwerten interpretiert (z. B. mittlere Sprechstimmlage, Tonhaltedauer, Vitalkapazität, Stimmumfang) (vgl. ebd., S. 63f.). Die Beobachtungen aus dem Bereich der Kommunikation können anhand der physiologischen Entwicklung beurteilt werden (vgl. ebd., S. 66ff.). Auffälligkeiten im motorischen Screening bedürfen einer zusätzlichen Überprüfung mithilfe von Tests zur Überprüfung der Motorik (vgl. ebd., S. 68). Zur Auswertung der auditiven Diskriminationsfähigkeit bieten sich die üblichen sprachtherapeutischen Verfahren (z. B. nach Lauer 2014) an (vgl. Beushausen & Haug 2011, S. 65). Die Auswertung der Selbsteinschätzung des Kindes erfolgt subjektiv anhand der ICF-Ebenen Teilhabe und Aktivität, wobei auch der Einsatz standardisierter Verfahren in Betracht gezogen werden kann (vgl. ebd., S. 68f.). Hierbei muss berücksichtigt werden, dass kein deutschsprachiges Verfahren im Bereich der kindlichen Dysphonien vorliegt, möglicherweise aber ein allgemeines Verfahren zur Einschätzung der Lebensqualität (z. B. Mattejat & Remschmidt 2006) angewendet werden könnte (vgl. Beushausen & Haug 2011, S. 69).
Abschließend erfolgt die Bewertung aller Ergebnisse, indem eingeschätzt wird, ob eine kindliche hyperfunktionelle Dysphonie vorliegt, eine Stimmtherapie sinnvoll ist und wenn ja, welche Schwerpunkte in der Therapie gesetzt werden sollten (vgl. ebd., S. 47). Zudem wird der Diagnostikprozess im Verlauf weitergeführt, angepasst und ausdifferenziert.

Gütekriterien

Beushausen und Haug (2011, S. 204ff.) beschreiben eine von Haug (2001) durchgeführte Einzelfallstudie, in der ein Therapiekonzept für kindliche Dysphonien, in welchem das hier vorgestellte Diagnostikverfahren Einsatz fand, evaluiert wurde. Es ergaben sich nach Beushausen und Haug (2011) u. a. folgende Ergebnisse zur wissenschaftlichen Objektivität, Reliabilität und Validität:

• Sprachtherapeutische Anamnese (hier: perzeptives Elternurteil untersucht): Validität mit Einschränkungen; nicht objektiv und reliabel (vgl. ebd., S. 206)
• Phoniatrischer Befund: weitgehend objektiv und reliabel; Validität eingeschränkt (vgl. ebd., S. 205)
• Sprachtherapeutischer Befund: valides Messinstrument; nicht objektiv und reliabel (vgl. ebd.); gesteigerte Objektivität durch die Beurteilung stimmlicher Parameter durch verschiedene Experten (vgl. ebd., S. 207)

Normwerte

Eine Standardisierung des vorgestellten – wie auch von anderen Diagnoseverfahren funktioneller kindlicher Dysphonien – liegt noch nicht vor (vgl. Bergauer & Janknecht 2011, S. 2, Voigt-Zimmermann et al. 2015, S. 51). Es handelt sich größtenteils um eine subjektive Diagnostik, die einzelne objektive Parameter beinhaltet. Für diese sind im sprachtherapeutischen Befund auch Normwerte zugänglich. So kann sich zum Beispiel an folgenden Werten orientiert werden.

• mittlere Sprechstimmlage bei Mädchen und Jungen bis 2 Jahre: a1, zwischen 2,5 Jahren und der Mutation bei Mädchen: d1 und bei Jungen: c1
• Tonhaltedauer bei Vorschulkindern: >10 Sekunden
• Stimmumfang bei Mädchen mit 3 Jahren: h-h1, mit 4 und 5 Jahren: h-c2, mit 6 Jahren: h-f2, ab 7 Jahren: f-g2 und bei Jungen mit 3 Jahren: h-h1, mit 4 und 5 Jahren: b-c2, mit 6 Jahren: a-e2, ab 7 Jahren: f-g2 (vgl. Beushausen & Haug 2011, S. 63f.)

Diskussion

Insgesamt wurde hier ein multimodales diagnostisches Vorgehen vor allem bei Verdacht auf kindliche hyperfunktionelle Dysphonien vorgestellt. Durch die Berücksichtigung verschiedener Ebenen, die zur Entstehung und Aufrechterhaltung einer kindlichen Dysphonie beitragen können, scheint es der Komplexität kindlicher Dysphonien Rechnung zu tragen. Dies wird zudem durch die ICF-Orientierung unterstützt. Von Bedeutung ist die fachgerechte Durchführung der Diagnostik sowie die Aufzeichnung unterschiedlicher Erhebungsaspekte (z. B. mittels aerodynamischer Untersuchungen, perzeptiver und akustischer Stimmanalyse). So soll im Sinne einer Prozessdiagnostik u. a. die Qualität der Diagnostik sowie die Therapieeffektivität gewährleistet werden können (vgl. Beushausen & Haug 2011, S. 188ff.).
Das Verfahren scheint für die sprachtherapeutische Praxis gut anwendbar (vgl. ebd., S. 213). Voraussetzung ist allerdings eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit entsprechenden Fachärztinnen/Fachärzten und den Erziehungsberechtigten.
Es gibt im Bereich der Dysphonien bei Kindern noch keine einheitlichen Vorgaben zur Stimmdiagnostik (vgl. Voigt-Zimmermann et al. 2015, S. 44f.). Die Entwicklung des Basisprotokoll der ELS ist als ein „wichtiger Schritt“ zur Verbesserung der Validität stimmlicher Diagnostik einzustufen (vgl. Schneider & Bigenzahn 2007, S. 57). Die Anlehnung der hier vorgestellten Diagnostik daran führt dazu, dass von einem validen Messinstrument ausgegangen werden kann (vgl. Beushausen & Haug 2011, S. 205). Der von Voigt-Zimmermann et al. (2015) erstellte interdisziplinäre Konsens über die Diagnostik kindlicher Dysphonien beinhaltet die Aspekte, die auch in der Diagnostik nach Beushausen und Haug Bestandteil sind. Prinzipiell kann so mit Hilfe des hier beschriebenen Materials und der interdisziplinären Zusammenarbeit die Diagnose der kindlichen Dysphonie gestellt und darauf aufbauend bei Bedarf stimmtherapeutische Interventionen geplant werden. Es muss jedoch berücksichtigt werden, dass im Rahmen der komplexen Thematik kindlicher Stimmstörung Aspekte wie das Einfühlungsvermögen der Therapeutin/des Therapeuten, die Umsetzung der kindgerechten Aufbereitung der Diagnostik sowie die Kooperation des Kindes und der Erziehungsberechtigten eine bedeutende Rolle spielen.

Weitere Diagnostikverfahren kindlicher Dysphonien sind beispielsweise zu finden in:

- Stimmstörungen im Kindesalter (Spital 2004)
- Therapie kindlicher Stimmstörungen (Brohammer & Kämpfer 2011)

Literatur

Bergauer, U. G. & Janknecht, S. (2011). //Praxis der Stimmtherapie. Logopädische Diagnostik, Behandlungsvorschläge und Übungsmaterialien// (3. Aufl.). Berlin, Heidelberg: Springer.

Beushausen, U. & Haug, C. (2011). Stimmstörungen bei Kindern. M. Grohnfeldt (Hrsg.), //Praxis der Sprachtherapie und Sprachheilpädagogik//. München: Reinhardt.

Brohammer, C. & Kämpfer, A. (2011). //Therapie kindlicher Stimmstörungen. Übungssammlung// (2. Aufl.). München: Reinhardt.

Dejonckere, P. H., Bradley, P., Clemente, P., Cornut, G., Crevier-Buchman, L., Friedrich, G., … Woissard, V. (2001). A basic protocol for functional assessment of voice pathology, especially for evaluation of efficacy of (phonosurgical) treatments and evaluating new assessment techniques. Guideline elaborated by the Committee on Phoniatrics of the European Laryngological Society (ELS). //Eur Arch Otorhinolaryngol, 258 (2)//. 77-82.

DIMDI. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (2005). Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit. DIMDI & WHO (Hrsg.), //International Classification for Functioning, Disability and Health//. Abgerufen von www.dimdi.de/dynamic/de/klassi/downloadcenter/icf/stand2005/

Haug, C. (2001). //Ein psycholinguistisches Therapieverfahren als effektive Behandlungsmethode der juvenilen hyperfunktionellen Dysphonie? – Eine explorative Studie// (Nicht veröffentlichtes Manuskript).  München: Ludwig-Maximilians-Universität.

Lauer, N. (2014). Auditive Verarbeitungsstörungen im Kindesalter. Grundlagen, Klinik, Diagnostik, Therapie (4. Aufl.). D. Schrey-Dern & N. Lauer (Hrsg.), //Forum Logopädie//. Stuttgart: Thieme.

Mattejat, F. & Remschmidt, H. (2006).// ILK – Inventar zur Erfassung der Lebensqualität bei Kindern und Jugendlichen.// Bern: Huber.

Nawka, T. & Anders, L. C. (1996). Die auditive Bewertung heiserer Stimmen nach dem RBH-System [Audio-CD]. In J. Wendler, W. Seidner & U. Eysholdt (Hrsg.). (2005). //Lehrbuch der Phoniatrie und Pädaudiologie//. Stuttgart: Thieme.

Nawka, T. & Wirth, G. (2008). //Stimmstörungen. Für Ärzte, Logopäden, Sprachheilpädagogen und Sprechwissenschaftler// (5. Aufl.). Köln: Deutscher Ärzte-Verlag.

Schneider, B. & Bigenzahn, W. (2007). //Stimmdiagnostik. Ein Leitfaden für die Praxis//. Wien: Springer.

Spital, H. (2004). Stimmstörungen im Kindesalter. Ursachen, Diagnose, Therapiemöglichkeiten. L. Springer & D. Schrey-Dern (Hrsg.). //Forum Logopädie//. Stuttgart: Thieme.

Voigt-Zimmermann, S., Schönweiler, R., Fuchs, M., Beushausen, U., Kollbrunner, J., Ribeiro von Wersch, A. & Keilmann, A. (2015). Dysphonien bei Kindern Teil 2. Interdisziplinärer Konsens zu Diagnostik und Therapie. //Sprache, Stimme, Gehör, 39 (01)//, 44-51.

WHO (2007). //International Classification for Functioning, Disability and Health for Children and Youth Version. ICF-CY//. Abgerufen von
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43737/1/9789241547321_eng.pdf